Le Moyen Âge et la première modernité

Au Moyen Âge et aux débuts de la modernité, la mission des hôpitaux ne se limite pas aux soins prodigués aux personnes malades ; de façon plus générale, ils remplissent une fonction d’assistance aux nécessiteux, qu’ils soient autochtones ou étrangers. Parmi eux se trouvent, outre les personnes atteintes dans leur santé, des bourgeois âgés ou indigents qui ne peuvent être pris en charge par leurs proches, ainsi que des voyageurs et des pèlerins. Constituant avant tout des établissements d’assistance aux personnes sans ressources ou vivant en marge de la société, les hôpitaux sont gérés, à l’origine, par les autorités ecclésiastiques ou par des abbayes. À partir du début du 14^e siècle, l’administration des établissements hospitaliers est reprise, en beaucoup d’endroits, par les communes et par les villes, mais il n’est pas rare que leur intendance reste entre les mains de religieux. Les hôpitaux possèdent souvent des propriétés foncières et ils profitent, en terre protestante, de la sécularisation des biens ecclésiastiques. Aux 17^e et 18^e siècles, leur financement est assuré par les bourgeoisies. Au 18^e siècle, de nombreuses municipalités décident de construire de nouveaux établissements ou de rénover les bâtiments existants, évolution qui conduit à la séparation progressive des différentes catégories de nécessiteux – les hommes et les femmes, les malades et les bien portants. Dans les hôpitaux catholiques, la prise en charge des malades est souvent confiée à des membres d’ordres monastiques.

Les hôpitaux et l’essor des établissements spécialisés au 19^e siècle

Jusqu’au 19^e siècle, les hôpitaux restent en priorité des institutions d’assistance aux personnes pauvres et âgées, aux malades et aux personnes souffrant d’un handicap physique ou mental. Dans le courant du siècle, toutefois, le secteur des foyers et des établissements connaît une forte croissance. Le débat alors mené par les réformateurs libéraux conduit à la création d’établissements spécialisés ciblant certaines catégories d’indigents. Ces établissements répondent non seulement aux besoins de personnes ayant besoin de soins et d’assistance, mais aussi à une volonté de contrôle social et d’ordre public. Tout au long de cette évolution, le secteur hospitalier garde la haute main sur les soins médicaux. À côté des hôpitaux bourgeoisiaux, l’époque voit la création de cliniques universitaires servant principalement à la formation des étudiants en médecine et dans lesquelles le traitement des patients relève formellement de la responsabilité du médecin. Les thérapies et les techniques de diagnostic expérimentées dans ce cadre-là établissent de nouvelles normes qui s’imposeront à l’ensemble du secteur. Ces centres se spécialisent en tant qu’« établissements hospitaliers », et les cliniciens engagés sont titularisés en qualité de médecins d’établissement. Le diagnostic et les méthodes thérapeutiques connaissent une constante amélioration, et certaines spécialités telles que la chirurgie font des progrès considérables. Au niveau architectural, l’évolution vers une différenciation spatiale accrue se poursuit à travers la subdivision des locaux en unités spécifiques. La construction d’hôpitaux dans les régions rurales répond, dès les années 1830, à une demande croissante de la part de la population ; les premières interventions cantonales dans le système hospitalier datent de cette époque-là.

Le rôle des hôpitaux au sein de l’État social

En dépit de cette évolution, les hôpitaux du début du 20^e siècle continuent de pâtir d’une piètre réputation due à leur statut d’institutions caritatives, accueillant pour l’essentiel une clientèle pauvre. Celui qui a les moyens de se payer un médecin de famille évite d’aller à l’hôpital. Jusque-là, les hôpitaux dépendent financièrement de dons privés.

C’est à partir de 1914, date de l’introduction de la loi sur l’assurance-maladie et accidents, que le financement des hôpitaux commence à se modifier progressivement. Grâce au subventionnement des caisses-maladie par la Confédération, les fonds provenant des assurances prennent une place croissante dans le financement hospitalier. Cette évolution sera toutefois très lente étant donné que l’assurance-maladie, toujours facultative au niveau fédéral et dans la plupart des cantons, ne s’impose que petit à petit (jusqu’en 1945, seule la moitié environ de la population est assurée).

La composition du personnel hospitalier commence elle aussi à se modifier durant l’entre-deux-guerres, sous l’effet d’un engagement accru de médecins assistants. De même, la formation du personnel infirmier se professionnalise grâce à la création d’écoles spécialisées alors que, parallèlement, la proportion de religieuses engagées dans les soins commence à reculer.

À partir des années 1950, à la faveur de la haute conjoncture, les cantons développent les infrastructures techniques de leurs hôpitaux et créent de nouveaux centres régionaux et des hôpitaux de district. Des médicaments et des méthodes thérapeutiques inédits arrivent sur le marché. Si le nombre de lits et de journées d’hospitalisation ne connaît qu’une croissance modérée, la fréquence des hospitalisations augmente toutefois fortement ; la durée moyenne du séjour hospitalier est, quant à elle, en diminution. Le corps médical profite lui aussi du développement rapide du système de santé dans les décennies d’après-guerre. La catégorie des médecins salariés travaillant en établissement connaît un essor particulièrement marqué comparé à celle des médecins libéraux, qui progresse plus lentement.

Cette évolution globale conduit à une forte augmentation des coûts hospitaliers, mais ce sont les innovations dans le domaine des médicaments et des appareils médicaux qui pèsent le plus lourdement sur la facture. Les coûts sont supportés par les collectivités publiques et par les patients, qui sont de plus en plus nombreux à profiter des avantages offerts par l’assurance-maladie, la proportion de personnes assurées passant d’environ 50 % en 1945 à 80 % en 1960. Bien qu’ils soient leurs principaux bailleurs de fonds, les cantons n’obligent pas, pour lors, les hôpitaux à coordonner leurs prestations ou à rationaliser leur fonctionnement. En dépit de la hausse des coûts, le développement du secteur hospitalier ne suscite aucun débat politique : l’idée de réinvestir les bénéfices générés par la haute conjoncture économique dans l’amélioration du système de santé fait l’objet d’un large consensus parmi la population. En 1964, la Confédération réforme le financement des coûts de la santé en liant les subventions fédérales allouées aux caisses-maladie à l’évolution de leurs dépenses. Cette révision conduit, pour les hôpitaux et pour les assurances-maladie, à un élargissement du champ des prestations dans l’assurance de base.

Les réformes hospitalières depuis les années 1970

La récession des années 1974/75 met un terme à une période de haute conjoncture exceptionnellement longue. Les coûts hospitaliers et les coûts de la santé en général commencent alors à susciter des interrogations de plus en plus critiques. Les cantons prennent des mesures pour endiguer la hausse des dépenses : les réformes des infrastructures hospitalières visent alors notamment à supprimer les redondances.

Depuis 1996, l’assurance obligatoire rembourse uniquement les traitements réalisés dans des établissements reconnus par la liste hospitalière. Bien que la population concernée soit très souvent opposée à la fermeture des hôpitaux, le nombre de centres généralistes et de cliniques spécialisés ne cesse de diminuer entre 1998 et 2014, passant de 378 à 289. Durant la même période, on assiste à une baisse de près de 20 % du nombre de lits. D’autres projets visant à maîtriser la hausse des coûts tablent sur une gestion plus rationnelle des hôpitaux : le nouveau principe de financement est censé encourager une utilisation plus économe des ressources existantes ainsi que la mise en concurrence des établissements. Depuis 2012, ce sont les prestations fournies par les hôpitaux – et non plus les hôpitaux en tant que tels – qui sont subventionnées moyennant des « forfaits par cas ». Le montant de chaque forfait est calculé sur la base du diagnostic et du traitement proposé au patient ou à la patiente. Les coûts des mesures thérapeutiques qui relèvent de l’assurance de base sont assumés à hauteur de 45 % au plus par les assurés et à hauteur de 55 % au moins par les collectivités publiques. 10 % du montant des forfaits par cas sont destinés à couvrir les coûts d’investissement des hôpitaux. Par ailleurs, les cantons se sont engagés en 2009 à coordonner la médecine de pointe (des services hautement spécialisés) au niveau supra-cantonal. Il est trop tôt pour se prononcer sur l’impact que ces mesures auront sur l’évolution des coûts et pour évaluer l’ensemble de leurs effets à long terme.