L’organisation du système de santé suisse est complexe. Les acteurs privés, tels que les caisses-maladie, les hôpitaux et les associations de médecins, jouent un rôle majeur. L’administration du système de santé est également marquée par le fédéralisme, qui confère aux cantons des compétences très étendues. Depuis les années 1990, la Confédération s’efforce d’harmoniser la réglementation et d’institutionnaliser des incitations visant à réduire les coûts.

Jusqu’à l’adoption de la première loi fédérale sur l’assurance en cas de maladie et d’accidents (LAMA) en 1912, la Confédération n’a que des compétences limitées en matière de santé. L’assurance-maladie est alors dominée par des caisses de secours privées qui assurent leurs membres contre la perte de salaire consécutive à une maladie et fonctionnent selon le principe de l’autogestion et de l’autoréglementation. Le secteur hospitalier relève quant à lui de la responsabilité des communes. En fondant l’actuel Office fédéral de la santé publique (OFSP) en 1893, dénommé à l’époque le Service fédéral de l’hygiène public, la Confédération se dote d’un domaine de responsabilité limité en matière de santé. La mise en œuvre de la loi sur les épidémies, de la police alimentaire et de la surveillance des examens des professions médicales fait partie des tâches nouvellement dévolues à la Confédération.

Organisation fédérale du système de santé (1912-1994)

La première loi fédérale sur l’assurance en cas de maladie et d’accidents (LAMA), instaurée en 1912, pose des jalons durables pour la politique de la santé et l’organisation de la santé en Suisse. La Confédération renonce à une centralisation qui consisterait par exemple à instituer un régime d’assurance-maladie obligatoire à l’échelle nationale ou à regrouper les caisses-maladie sous une autorité unique. L’assurance reste donc facultative et les assureurs (caisses-maladie) sont toujours organisés selon le droit privé. La Confédération étend néanmoins légèrement la réglementation de l’assurance-maladie ; les caisses-maladie peuvent désormais demander des subventions fédérales mais doivent, pour ce faire, répondre à des critères légaux concernant les prestations assurées, l’admission de leurs membres et le financement. Elles sont notamment tenues d’admettre les hommes et les femmes aux mêmes conditions, d’assurer obligatoirement certaines prestations médicales et d’autoriser leurs assurés à changer librement de caisse. Pour le reste, elles s’administrent elles-mêmes. Elles doivent en outre être reconnues par la Confédération et se soumettre à sa surveillance pour pouvoir prétendre à des subventions. La fondation de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) en 1912 est une conséquence directe de l’attribution de ces nouvelles compétences à la Confédération. Après l’OFSP, l’OFAS devient le deuxième office fédéral investi de responsabilités dans le domaine de la santé. Tous deux dépendent alors du Département de l’intérieur.

La LAMA définit également la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons en matière de politique de la santé. Les cantons et les communes peuvent déclarer l’assurance-maladie obligatoire sur leur territoire. Jusqu’à la fin des années 1920, plus de la moitié des cantons instituent ainsi des régimes obligatoires, le plus souvent réservés aux tranches de la population à faibles revenus. Jura et Neuchâtel sont les seuls cantons à étendre cette obligation à toute la population, en 1979. Par la suite, certains cantons – comme Bâle-Ville par exemple, ou encore des cantons ruraux tels que celui des Grisons – fondent des caisses-maladie publiques. Dans la plupart des cantons, l’assurance-maladie obligatoire est réalisée par les caisses privées reconnues par les autorités.

À cette époque, le système de santé suisse est donc marqué par le fédéralisme et caractérisé par de nombreuses spécificités cantonales. Rapidement, les cantons fondent des plateformes en vue d’une harmonisation, telle la Conférence suisse des directeurs cantonaux des affaires sanitaires en 1919, qui devient la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) en 2004. Au sein des administrations cantonales, des départements spécialisés dans la santé voient le jour ; ils sont chargés d’exécuter les lois fédérales concernant la santé, d’édicter des dispositions relevant de la politique de la santé et d’assurer la surveillance des services de santé. En outre, les cantons sont compétents pour le contrôle des médicaments ainsi que pour la définition des tarifs médicaux applicables sur leur territoire, le plus souvent en accord avec les caisses-maladie et les associations de médecins.

Les cantons seront amenés à jouer un rôle clé dans le secteur hospitalier ; tandis qu’au début du XXe siècle, les hôpitaux sont placés sous la responsabilité des communes, cette compétence est progressivement transférée aux cantons jusqu’à la moitié du siècle. La plupart d’entre eux procèdent depuis lors à une planification hospitalière. Les subventions cantonales couvrent une partie substantielle des coûts hospitaliers ; elles servent à financer non seulement l’infrastructure, mais également les frais d’exploitation des hôpitaux publics. Dans les années 1980, 46 % des hôpitaux sont subventionnés par les pouvoirs publics. En plus des hôpitaux publics fondés par les cantons, hôpitaux communaux et cliniques privées, en partie financés par les cantons, coexistent. Conséquence de l’absence de réglementation fédérale, les soins stationnaires présentent de grandes disparités régionales.

Les caisses-maladies ne sont pas les seules héritières d’un système de santé suisse qui, par tradition, est fortement ancré dans le secteur privé ;  les soins dentaires et les pharmacies sont aussi des domaines largement régis par le droit privé. Néanmoins, sur l’initiative d’autorités communales, des cliniques dentaires « populaires » ou scolaires financées en bonne partie par des fonds publics sont créées, notamment dans les villes. Le corps médical exerce essentiellement à titre indépendant. Au cours du XXe siècle, la proportion de médecins employés dans les hôpitaux passe de 10 % à près de 50 %. La Fédération des médecins suisses FMH, qui déploie ses activités à l’échelle nationale, reste donc longtemps dominée par les intérêts des médecins exerçant en pratique privée.

La répartition des tâches ainsi que les domaines de compétence définis par la LAMA connaissent une grande stabilité. Il faut attendre 1964 pour que la LAMA, suite aux difficultés financières des caisses-maladie, fasse l’objet d’une révision partielle qui accroît l’étendue des subventions de la Confédération ; la réforme prévoit de coupler les subventions fédérales à l’évolution des dépenses des caisses et les subventions sont censées couvrir 30 % des dépenses. La grande partie des coûts de la santé reste donc financée par les primes versées aux caisses-maladie.

Élargissement des compétences de la Confédération et concentration des tâches (depuis 1994)

En 1994, les électeurs approuvent la nouvelle loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal) lors d’une votation. La loi entre en vigueur en 1996. La LAMal instaure l’assurance de base obligatoire sur le plan national. L’assurance de base établit un catalogue de prestations devant être respecté par les caisses. Désormais, les soins hospitaliers doivent eux aussi être assurés de manière uniforme dans le cadre du régime obligatoire. Les assurés conservent le libre choix du médecin. La réforme ne modifie pas fondamentalement le statut des caisses-maladie ; la grande partie d’entre elles reste organisée selon le droit privé, dans un secteur commercial réglementé par l’État. La LAMal renforce la surveillance de la Confédération sur les activités et l’organisation des caisses.

Désormais, la LAMal oblige les caisses-maladie à intégrer toutes les personnes domiciliées en Suisse dans l’assurance de base et à percevoir des primes sans distinction de sexe, d’âge ou de risque lié à l’état de santé. La loi autorise certaines variations de primes ; elles peuvent différer d’un canton à l’autre – et parfois au sein d’un même canton – en fonction des coûts par tête, mais également d’une caisse à l’autre, selon la forme d’assurance choisie. Le financement repose sur le système de la répartition. Cela signifie que les assureurs paient les dépenses courantes avec les recettes engrangées dans le même temps, c’est-à-dire essentiellement les primes. En outre, les caisses sont tenues de constituer des réserves minimales. Un fonds de compensation des risques est introduit pour pallier la répartition inégale des risques entre les caisses – tel que l’âge moyen des assurés, qui diffère selon les caisses – afin d’empêcher celles-ci de se livrer à une chasse aux « bons risques ». Les caisses qui assurent un grand nombre de personnes ayant un faible risque de tomber malade doivent verser des contributions compensatoires aux autres caisses.

Malgré l’élargissement de l’assurance de base, les assurances complémentaires privées restent une branche importante des caisses-maladie. Elles couvrent les prestations non prescrites par la loi, comme les soins dentaires ou les traitements hospitaliers particuliers. Les caisses bénéficient d’une plus grande marge de manœuvre dans ce domaine et ont le droit d’exclure des assurés. Les assurances complémentaires sont régies par le droit des assurances privées et sont donc assujetties à l’autorité fédérale de surveillance des marchés financiers. Suite au développement de l’assurance de base obligatoire, elles ont vu leur importance décroître depuis 1996. Tandis que les prestations nettes de l’assurance de base ont presque doublé depuis 1996, celles des assurances complémentaires ont légèrement reculé pendant la même période (passant de 4,3 milliards de francs en 1996 à 4 milliards de francs en 2012). Les recettes de primes des assurances complémentaires ont elles aussi nettement moins progressé que celles de l’assurance de base obligatoire.

La LAMal oblige les assureurs à faire une plus large place aux approches préventives. En 1996, les cantons et les caisses-maladie créent la fondation Promotion Santé Suisse, dont les activités sont financées par une partie des primes versées par les assurés. La fondation a pour but de lancer, de coordonner et d’évaluer des mesures destinées à promouvoir la santé et à prévenir les maladies.

La LAMal donne lieu à des uniformisations dans certains domaines de la santé. Elle prescrit des tarifs médicaux standardisés valables dans toute la Suisse ; la première structure tarifaire nationale Tarmed est ainsi introduite en 2004. Le projet est porté en commun par le corps médical, les assureurs-maladie, les hôpitaux et les assurances sociales. Depuis 2013, le Conseil fédéral a compétence pour adapter lui-même la structure Tarmed si les partenaires tarifaires ne parviennent pas à s’entendre pour ce faire. Le Conseil fédéral a fait usage de cette prérogative en 2014 et en 2018.

Au niveau fédéral, l’OFSP a repris en 2004 les fonctions de réglementation et de surveillance de l’OFAS dans le domaine de l’assurance-maladie. Dès lors, il incombe à l’OFSP de surveiller le secteur de l’assurance doté d’une organisation décentralisée, autrement dit de contrôler que les assureurs appliquent la LAMal de façon uniforme et soient en mesure d’honorer leurs engagements financiers. Le devoir de surveillance de l’OFSP est réglé par la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal), instaurée en 2014, qui contient des dispositions sur les réserves et la fortune des assureurs-maladie ainsi que sur les critères à respecter pour l’approbation des tarifs de primes.

La Suisse n’a jamais fondamentalement remis en question le système historiquement établi d’une prime individuelle indépendante du revenu et de la fortune bien qu’il grève plus fortement le budget des bas salaires que celui des catégories à hauts revenus. Afin d’atténuer ce déséquilibre, la LAMal introduit en 1996 le système des réductions individuelles de primes. Cet instrument permet aux assurés de condition modeste de recevoir une contribution servant au financement des primes de l’assurance-maladie obligatoire. Comme la réalisation de cette mesure incombe aux cantons, différentes réglementations régissent les prétentions à des réductions. Le financement est assuré par la Confédération et les cantons. L’instrument évolue rapidement vers un large outil de redistribution social. En 2017, plus d’un quart des assurés ont bénéficié de réductions de primes, ce qui représente 4,5 milliards de francs de fonds distribués, soit bien plus que le montant total des subventions agricoles de la Confédération, par exemple.

En outre, les cantons peuvent introduire leurs propres lois sur la santé, dans le respect de la législation fédérale. La planification, la gestion et le cofinancement des hôpitaux publics ainsi que l’urgence médicale relèvent toujours de leur compétence. La planification hospitalière est réglementée par la LAMal en 1996 : les listes hospitalières définissent les hôpitaux dans lesquels les patients, désormais obligatoirement assurés, peuvent recevoir un traitement. Avec la révision de la LAMal intervenue en 2012, des hôpitaux privés peuvent également figurer sur la liste des hôpitaux. À partir de cette date, les hôpitaux répertoriés dans la liste sont financés au moyen de « forfaits par cas liés aux prestations », à raison de 45% par les assurances et de 55% par les pouvoirs publics. La Confédération renforce ainsi la réglementation des compétences cantonales dans le secteur hospitalier dans le but d’institutionnaliser des incitations visant à réduire les coûts.

Literatur / Bibliographie / Bibliografia / References: Alber Jens, Bernardi-Schenkluhn Brigitte: Westeuropäische Gesundheitssysteme im Vergleich. Bundesrepublik Deutschland, Schweiz, Frankreich, Italien, Grossbritannien, Frankfurt am Main 1992; Uhlmann Björn, Braun Dietmar: Die schweizerische Krankenversicherungspolitik zwischen Veränderung und Stillstand, Chur/Glarus 2001; Oggier, Willy (Hrsg.): Gesundheitswesen Schweiz 2015-2017, Bern 2015; Website des Bundesamts für Gesundheit: www.bag.admin.ch; Ärztestatistik des FMH: www.fmh.ch; HLS / DHS / DSS: Gesundheitswesen, Spital, Krankenversicherung, Krankenkassen.

(05/2020)